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Risikomanagement im Krankenhaus

Ein Vortrag vor Klinikärzten beim 63. Urologen-Kongress in Hamburg 2011.

Ich war gebeten worden, aus meiner Doppel-Erfahrung als Ärztin und als Coach von Führungskräften in Wirtschaftsunternehmen zum Thema „Risikomanagement im Krankenhaus“ zu sprechen.

Meine Überschrift lautete:

Vertrauenskultur als Basis für das Gelingen jeglichen Risikomanagements!

CBF Coach NewsWenn Sie Risiken im Krankenhaus minimieren wollen, müssen Sie erst einmal überhaupt von gemachten Fehlern, besser noch von „beinahe“ gemachten Fehlern erfahren!! Und dazu ist die Voraussetzung Vertrauen!

Nun habe ich genau 15 Minuten Zeit, um Sie zu überzeugen, also um Ihr Vertrauen zu gewinnen, damit Sie mir das auch abnehmen…
Wie geht das?
Zum Beispiel indem ich durch keine Powerpoint-Präsentation von meiner Person ablenke, sondern Ihnen Gelegenheit gebe, sich ganz darauf zu fokussieren, ob Sie mich vertrauenswürdig finden…
Was müssten Sie sehen, bzw. von mir erfahren, um zu diesem Schluss zu kommen?
Sie müssten mich kompetent, ehrlich und stark finden!

Nun: Meine Kompetenz kann ich zwar benennen, Sie können sicher auch etwas darüber nachlesen, Sie setzen sie auch voraus, weil ich hier bin. Tatsächlich wird sie sich Ihnen aber erst im Verlauf dieses Vortrags erschließen – oder auch nicht…

Fangen wir also mit Ehrlichkeit an:

Jemand, der behauptet oder indirekt zum Ausdruck bringt, keine Fehler zu machen, wirkt nicht ehrlich und somit nicht vertrauenserweckend – im Gegenteil!
Das weiß mein Verstand.
Sollte ich Ihnen also gleich von den zwei Fehlern erzählen, die ich als junge Ärztin gemacht habe und die ich bis heute nicht vergessen habe?
Vielleicht verliere ich Sie dann – vielleicht finden Sie das schwach, weichlich und den falschen Anfang für das Thema…

Solche Zweifel kommen einem, wenn man Fremden gegenüber ehrlich sein soll – und doch ist genau das der Anfang von Vertrauenskultur!

Ich werde Ihnen also einen „Vertrauensvorschuss“ geben müssen und es einfach tun:

  1. Beispiel:
    Ich habe während einer Narkoseführung zwei Medikamente miteinander verwechselt – nach der Hälfte der Injektion habe ich es gemerkt – beim Patienten passierte zum Glück so gut wie gar nichts – ich wäre beinahe gestorben…
  2. Beispiel:
    In der Notaufnahme habe ich einmal ein Medikament viel zu schnell gespritzt. Der Patient rauschte mit der Herzfrequenz und dem Blutdruck ab, hat aber zum Glück keinen Schaden genommen! (Verapamil/Isoptin)

Jetzt sind dem einen oder anderen von Ihnen sicher schon Beispiele aus der eigenen Praxis eingefallen.
Bitte denken Sie doch alle einmal kurz nach:
Der schlimmste Fehler oder Irrtum, der Ihnen als Arzt oder Ärztin passiert ist…

  • Wie haben Sie sich gefühlt?
  • Wem haben Sie davon erzählt?
  • Welche Konsequenzen haben Sie gezogen?

Ja, Vertrauenskultur! Wem vertraut man sich damit an?

Ein Arzt und Klinikeigner, in dessen Klinikum ich mit den Chef- und Oberärzten an Führungsthemen arbeite, erzählte mir:
„Ich frage meine Leute immer: Hast Du einen echten Freund hier im Klinikum? Einen, mit dem Du über alles reden kannst?“
Das ist ein guter Anfang in Richtung Vertrauenskultur und Fehlermanagement.

Sie kennen wahrscheinlich die Novelle „La Parure“ von Guy de Maupassant.
Darin leiht sich eine junge Frau aus einfachen Verhältnissen von einer reichen Freundin für einen Ball ein Brilliant-Collier – sie verliert es, fühlt sich schuldig und schämt sich und lässt es schließlich mit zusammengeliehenem Geld von einem Juwelier nach machen. Sie zahlt ihr Leben lang daran ab und verarmt völlig. Am Ende der traurigen Geschichte erfährt sie, dass der Schmuck, den sie verloren hat, eine  Fälschung war.
Guy de Maupassant wollte zwar auf das Phänomen Eitelkeit und mehr Schein als sein aufmerksam machen, aber  stellen Sie sich einmal vor, die Dame hätte einen echten Freund / Freundin gehabt!
Der oder die hätte vermutlich nicht gesagt:
„Bist Du verrückt, die Kette zu verlieren!!“
Ein echter Freund hätte vielmehr einen ganz anderen Aspekt hervor gehoben:
„Du musst es ihr sagen und mit ihr eine Lösung finden, sonst ruinierst Du Dich!“
So hätte sie ganz schnell heraus gefunden, dass es sich um eine billige Imitation handelte und deshalb auch der Verschluss nicht richtig funktionierte. Und so hätte sich die Fehler-Quelle gezeigt!!

Derjenige, der den Fehler macht, kann ihn selbst schlecht analysieren. Schon gar nicht, solange er sich schuldig fühlt und schämt.
Eine Vertrauensperson / Vertrauensorganisation nimmt demjenigen dieses Gefühl ab und richtet das Augenmerk auf die Lösung.

Aber warum genau schämen wir uns eigentlich für Fehler?

Mir sind dazu 3 wesentliche Paradigmen oder auch Irrtümer eingefallen:

  1. Unser Arzt-Beruf verlangt uns scheinbar „Unfehlbarkeit“ ab, weil es bei unseren Fehlern immer gleich um Leben und Tod geht (auch wenn der Mensch mehr aushält, als man denkt…). Deshalb beschämt uns das eigene menschliche Versagen mehr als Angehörige anderer Berufe:
    „Dann hätte ich gar nicht Arzt werden dürfen!“
  2. Die ärztliche Ethik wirkt einer Art Eigendynamik, sie wirkt sozusagen unhinterfragt weiter – auch in längst veränderten Verhältnissen:
    Immer und für jede Notsituation da sein zu müssen oder zu wollen, ist in einer Welt gestiegener Behandlungsmöglichkeiten und verbesserter  Behandlungslogistik, in der es also auch mehr „behandelbare“ Schwererkrankungen und Unfälle gibt, nicht mehr wirklich realistisch. Dennoch beschämt uns unsere Erschöpfung mehr als Angehörige anderer Berufsgruppen:
    „Dann hätte ich eben nicht Arzt werden dürfen!“
  3. Unsere europäische postaufklärerische Wissenschaftskultur.
    „Die Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit“ sagte Kant.
    Das führt natürlich zu einer Tabuisierung des Fehlers, denn eine ordentliche wissenschaftliche Analyse im Vorfeld hätte ihn ja verhindert.
    Aber keine noch so gute Analyse im Vorfeld kann alle Eventualitäten erfassen, denn deren Anzahl ist unendlich. Außerdem arbeitet eine Vorab-Analyse ja überwiegend mit dem, was man schon weiß oder wissen kann! Auch, wenn das Binsenweisheiten sind, das beschämende Gefühl:
    „Ich bin kein guter Wissenschaftler!“ oder „Ich war nicht ausreichend vorbereitet!“, bleibt doch!

Bleiben wir einmal bei dieser kulturabhängigen Fehlerperzeption:

Der Arzt ist ja tatsächlich meist viel mehr ein Praktiker, ein Meister eines wundervollen, aber gefährlichen Handwerks. Gewissenhafte Vorbereitung ist zweifelsohne – ähnlich wie bei einem Piloten – unerlässlich. Wir Ärzte arbeiten aber im Vergleich zu Piloten mit viel ungenauer definierten Systemen und letztlich an lebenden Organismen.
Lassen Sie uns einmal das Fehlerverständnis von Pionierskulturen wie den USA betrachten. Man könnte es so zusammenfassen:
„Der Fehler ist ein Wegweiser, wie soll ich vor seinem Auftauchen wissen, wo es langgeht!“
Fehler wären demnach eine unbedingt erforderliche Zweitkomponente, wenn es darum geht, die Qualität ärztlichen Handelns kontinuierlich zu verbessern und Risiken weiter zu minimieren! (Bei Naturvölkern wird der Fehler sogar als etwas Lustiges, ausgelöst von Kobolden und ähnlichem – also als ganz und gar unvermeidlich betrachtet – soweit können wir natürlich in unserem Beruf NICHT gehen!)

Aber…

„Die Welt ist eine riesige Versuchsanordnung“ (Hans Magnus Enzensberger)
Theorie und Empirie ergänzen sich in der Medizin seit jeher mehr als irgendwo sonst!

Noch einmal die drei Paradigmen, die uns Ärzte steuern:

  • Ich muss immer alles richtig machen! (sonst nimmt mein Patient Schaden)
  • Ich muss unendlich belastbar sein! (sonst lasse ich Menschen in Not im Stich)
  • Ich muss vorher alle Eventualitäten ausschließen! (sonst handele ich fahrlässig)

Paradigmen haben immer etwas Absolutes. Ein Scheitern an diesen Ansprüchen ist also vorprogrammiert, aber es löst dennoch Schuld und Schamgefühl aus. Und genau das verhindert eine offene Fehler-Analyse!

Was können Sie also tun, damit sich Ihre Mitarbeiter trotz dieser hohen inneren Ansprüche vertrauensvoll mit gemachten oder beinahe gemachten Fehlern an Sie wenden?

Kehren wir noch einmal zu meinen beiden Fehlerbeispielen zurück:

Was genau war da passiert?

Beispiel 1 „Medikamentenverwechslung bei der Narkoseführung“:
Während der „Ruhephase“ zwischen Narkoseeinleitung und -ausleitung war ich im sehr warmen OP müde und daher unaufmerksam geworden. Ich war unerfahren und kannte diese Gefahr noch nicht. „Start und Landung“ als kritische Momente, das war mir klar, aber dass gerade die Routine, das, was regelhaft und unspektakulär abläuft, gefährlich sein könnte…
Wem habe ich mich anvertraut?
Meinem Mann!
Und wir hatten dann für diesen speziellen Fehler die Präventions-Idee der Farbkodierung – das habe ich für mich von da an gemacht und den Tipp auch ein paar anderen Youngsters gegeben. Gegenüber den versierten Profis oder gar der Chefin, die keinen Fehler zu machen schien, schämte ich mich und erzählte nichts. Schade eigentlich, denn der Prozess hätte geändert werden können:

  • Generelle Einführung der Farbkodierung,
  • Ablösung für Pausen oder „Wachdienst“ der rumgeht,
  • vielleicht ein kleiner Ventilator (das geht vermutlich aus Hygienegründen nicht),
  • in jedem Fall aber die Änderung in der Schulung: Augenmerk auch auf gerade diese Gefahr richten, nicht nur auf die Extrem-Situationen.

Mir hätte es sicher geholfen, wenn die Chefin und die Oberärzte offen von eigenen Fehlern berichtet hätten und mich gefragt hätten: „Na, was hat heute nicht geklappt, erzählen Sie´s mir, damit wir alle etwas daraus lernen und es zukünftig anders machen können!“

Beispiel 2 „Medikament zu schnell gespritzt“:

Ich war die einzige diensthabende Ärztin in einer großen internistischen Aufnahme. Ein weiterer Diensthabender war auf der Intensivstation, ein dritter  war in dem 500 Betten Haus auf den Stationen unterwegs und derzeit nicht auf der Aufnahmestation. Es konnte also niemanden übernehmen. Die Notaufnahme lief voll, in allen Kabinen Not, immer neue Einlieferungen, ein Ende nicht abzusehen…
Ich war schlichtweg überfordert und wurde hektisch! Heute weiß ich:
„Stress kommt von außen – Hektik von innen“.
Aber damals hatte ich solche beruhigenden Mantren noch nicht.
Nach diesem Nachtdienst empfand ich vor allem Schuld und Scham, aber auch Wut!
Mir war klar, dass ich zwar den Fehler gemacht hatte, dass aber diese knappe Ressourcenberechnung an Unverantwortlichkeit grenzte! Also habe ich den Fall nach reiflicher Überlegung an meinen Oberarzt eskaliert.
Ohne jeglichen Erfolg, genauer gesagt, mit unangenehmen Auswirkungen für mich: Das Gefühl, das er mir mitgab, ging in Richtung: „Bedenkenträger“ – und: „nicht belastbar“!

Wieso er seine Sorgfaltspflicht derart vernachlässigte, war mir schnell klar:
Er hatte Angst – er hatte sich an ein Klima gewöhnt, in dem alles toll zu sein hatte und in dem Fehler als persönliche Dummheit, mindestens jedoch als Makel gewertet wurden. Der Chef über ihm war herrisch und herablassend – er fragte Studenten bei der Visite am Krankenbett etwas ab und anstatt diesen Moment dann als  unvergessliche Lehrchance eines Mentoren zu nutzen, nutze er ihn als Chance zur unvergesslichen Demütigung!
Das macht Eindruck! Bei Personal und Patienten.
In dieser Atmosphäre der Angst hatte natürlich derjenige Vorteile, der Fehler vertuschte:
Überall gab es nur Erfolgsmeldungen und Schönfärberei!
Deshalb musste sich mein Oberarzt auch ausschließlich auf mein persönliches Versagen fokussieren.
In so einer Umgebung können Fehler überhaupt nicht aufgearbeitet werden –Sie finden nur kurzfristige Vorteilsnahme allerorten!

Bei den Besten erzeugt so ein Verhalten Verachtung  – sie gehen, sobald sie können, weil sie wissen, dass sie ihr Potenzial woanders besser entfalten können – zurück bleiben oft Märtyrer, Duckmäuser und Opportunisten!

Vielleicht meinen Sie, das sei übertrieben?

Die Beteiligung an der bundesweiten Evaluation ärztlicher Weiterbildung war auch in diesem Jahr äußerst gering. Auf Nachfragen erfuhr ich von der Ärztekammer, dass man davon ausgeht, die Zielgruppe habe Angst vor Sanktionen!!!

Vertrauenskultur ist die Basis eines erfolgreichen Risikomanagements

  • Sie entsteht vor allem dort, wo die Obersten in der Hierarchie authentisch und glaubwürdig agieren. Das heißt gerade in unserem Beruf, dass sie sich als Menschen zeigen, die durchaus auch schon Fehler gemacht haben. (Stichworte : Vertrauensvorschuss/Ehrlichkeit)
  • Sie entsteht weiterhin dadurch, dass die Führung denjenigen belohnt, der einen Fehler zugibt und ihn nicht etwa dafür bestraft. Das heißt, den Fehler quasi „umarmen“ und als Wegweiser betrachten: „Endlich wissen wir, wie wir es nicht machen dürfen!“
    Dann sind die Mitarbeiter sogar bereit, ein betriebliches Vorschlagswesen ernsthaft zu nutzen. (Stichworte:  Evaluation /Angstfreiheit).
  • Vertrauenskultur entsteht außerdem dann, wenn die Sorgen der Mitarbeitern ernst genommen werden und nicht Übermenschliches von ihnen gefordert wird. (Stichwort: Sorgfaltspflicht)
  • Sie entsteht vor allem dort, wo der Fehler an sich ganz neu definiert wird:
    Nicht die Dinge, die im Prozess oder in der Behandlung schief gehen, sondern die Fehler im Verhalten müssen konsequent sanktioniert werden.
    Das sind:
    a) die Wiederholung des gleichen Fehlers gegen besseres Wissen
    b) die kurzfristige Vorteilsnahme durch Vertuschung und Schönfärberei!

Konsequenz im richtigen Augenblick signalisiert Führungsstärke und das erzeugt Vertrauen.

Meine Damen und Herren:

Wer von seinen Mitarbeitern verlangt, dass sie keine Fehler machen, erzeugt Angst und gegenseitiges Misstrauen und er macht sie bestenfalls zu „Misserfolgsverhinderern statt zu Erfolgssuchern!“

Übrigens, Ein SOFORT- Erfolg in Bezug auf Risikomanagement ist der  Vertrauenskultur garantiert:

Dort wo Fehler erlaubt sind, werden eigentümlicher Weise weniger gemacht!

Vielen Dank!

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